4.9 Apoyo psicológico y social

   El traumatismo multisistémico grave puede tener como consecuencia dificultades psicológicas y sociales significativas a largo plazo, tanto para el niño como para su familia, en particular cuando hay un traumatismo craneoencefálico grave. 

Al igual que los adultos, los niños tienen riesgo de síntomas depresivos y síndrome de estrés postraumático. Los cuidadores se enfrentan a un estrés persistente y se ha visto que tienen más síntomas psicológicos. Por tanto, el apoyo psicológico y social es muy importante.

4.8 Parada cardiorespiratoria

      La prevención del deterioro fisiológico es crucial. Los niños que sufren lesiones múltiples por traumatismo cerrado tienen un 0-2% de supervivencia una vez que sucede la parada cardíaca sin pulso. Por desgracia, es muy probable que los pocos que sobreviven a la reanimación tras una parada sin pulso tengan alteraciones

neurológicas graves.

4.7 Evaluación radiológica y de laboratorio

   
   Para evitar diagnósticos erróneos, algunos expertos recomiendan la realización rutinaria de una gran cantidad de estudios en el servicio de urgencias. Entre éstos se incluyen: radiografía lateral de columna cervical y la anteroposterior de tórax y pelvis, gasometría arterial, hemograma completo, determinación en plasma de electrólitos, glucemia, urea, creatinina y amilasa, pruebas de función hepática, tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, y análisis de orina. 

Un aspecto positivo de estandarizar la evaluación de los pacientes con politraumatismo es que se necesitan tomar pocas decisiones sobre bases individuales, lo que a veces facilita el manejo en un servicio de urgencias.

Estos estudios de laboratorio y radiológicos tienen ventajas y limitaciones. La radiografía lateral de columna cervical puede pasar por alto lesiones significativas. Cuando es necesario evaluar la oxigenación, la ventilación y el equilibrio acidobásico, es útil una gasometría. Un déficit de base importante se asocia con una mortalidad elevada. Los niveles de hemoglobina y hematocrito proporcionan valores de referencia en el servicio de urgencias, pero pueden no haberse equilibrado después de una hemorragia en el momento de su determinación. Unas pruebas de función hepática o unos niveles de amilasa en plasma elevados se pueden encontrar en pacientes con un traumatismo abdominal importante, pero la mayoría de los enfermos con un traumatismo abdominal cerrado tienen indicaciones clínicas de TC o cirugía. En la mayoría de los niños previamente sanos las pruebas de coagulación son normales; pueden alterarse después de un traumatismo craneoencefálico importante. Aunque se recomiendan de forma rutinaria los análisis de orina o el uso de tiras reactivas para niños, los datos de estudios realizados en adultos sugieren que puede ser innecesario en pacientes sin hematuria franca o hipotensión.

4.6 Traumatismo de las extremidades

   La exploración meticulosa de las extremidades es esencial porque las fracturas de las extremidades se encuentran entre las lesiones que con más frecuencia pasan desapercibidas en los niños con politraumatismos. 

Se deben inspeccionar todas las extremidades en busca de deformidades, hinchazón y contusiones, dolor a la palpación, y evaluar su movilidad activa y pasiva, así como su sensibilidad y perfusión. Las fracturas de las extremidades pueden pasar desapercibidas al principio en un paciente con lesiones graves, ya que los médicos se centran más en las lesiones potencialmente mortales.

Antes de realizar radiografías se deben inmovilizar los posibles esguinces y fracturas, y administrar analgesia. La colocación de una férula en una fractura de fémur ayuda a aliviar el dolor y puede disminuir la pérdida de sangre. Se debe consultar con un cirujano ortopédico de inmediato para evaluar a un niño con síndrome compartimental u otra causa de compromiso neurovascular, o con una fractura abierta.

4.5 Traumatismo de vías genitourinarias bajas

   

  Se debe inspeccionar el periné y evaluar la estabilidad de los huesos pélvicos. 

Las lesiones uretrales son más frecuentes en varones. Entre los hallazgos sugerentes de una lesión uretral se encuentran la equimosis escrotal o labial, la presencia de sangre en el meato uretral, hematuria franca y una próstata en posición superior en el tacto rectal (en un varón adolescente). 

Una fractura pélvica es también un marcador de posible lesión genitourinaria. 

Cualquiera de estos hallazgos supone una contraindicación de sondaje uretral y exige la consulta con un urólogo. La uretrocistografía y la TC de pelvis y abdomen se usan para determinar la extensión de la lesión.

4.4 Traumatismo abdominal

   Las contusiones, hematomas y laceraciones hepáticas y esplénicas representan la mayoría de las lesiones intraabdominales por traumatismos cerrados. Los riñones, el páncreas y el duodeno se encuentran relativamente preservados debido a su localización retroperitoneal. Las lesiones pancreáticas y duodenales son más frecuentes tras un impacto con el manillar de una bicicleta o un golpe directo en el abdomen.

Aunque es fundamental realizar una exploración minuciosa para detectar lesiones intraabdominales, a veces resulta difícil. Puede haber hallazgos engañosos debidos a la distensión gástrica por el llanto o por la falta de cooperación de un niño en edad de empezar a andar. 

La exploración requiere tranquilizar al niño, distraerlo y realizar una palpación suave y persistente. Entre los hallazgos importantes se encuentra la búsqueda de distensión, contusiones y dolor. La utilidad del tacto rectal para evaluar el traumatismo intraabdominal y genitourinario se ha puesto en duda, en particular en niños pequeños. 

La presencia de signos y síntomas específicos es útil para que el médico se haga una idea del mecanismo de la lesión y la posibilidad de que se hayan producido determinadas lesiones. El dolor localizado en el hombro izquierdo puede hablarnos de traumatismo esplénico. La marca de un cinturón de seguridad en el abdomen sugiere una lesión intestinal o mesentérica.

Una TC abdominal con contraste identifica con rapidez la presencia de alteraciones estructurales y funcionales y es el método diagnóstico de elección en un niño estable. Tiene una sensibilidad y especificidad excelentes para lesiones esplénicas, hepáticas y renales, pero no debe ser la única prueba para detectar lesiones intestinales, diafragmáticas y pancreáticas. La administración de contraste oral añade poca información acerca de la mayoría de las lesiones y no suele recomendarse. Su uso en niños con posible perforación intestinal es controvertido, porque son frecuentes los falsos negativos en la TC.

 La ecografía abdominal localizada en caso de traumatismos puede ayudar a detectar hemoperitoneo; la sensibilidad baja, aunque variable, de esta prueba en niños sugiere que no debe usarse para excluir lesión intraabdominal 

El tratamiento conservador se ha convertido en el habitual para las lesiones esplénicas, hepáticas y renales secundarias a traumatismo cerrado en niños hemodinámicamente estables. La mayoría de ellos puede tratarse de modo no quirúrgico. Además de evitar las complicaciones perioperatorias, el tratamiento conservador disminuye la necesidad de transfusión sanguínea y acorta el tiempo de estancia hospitalaria. Las indicaciones de laparotomía se encuentran en la tabla. La reparación esplénica, si es posible, es preferible a la esplenectomía

4.3 Traumatismo torácico

   La contusión pulmonar se produce con frecuencia en niños pequeños con traumatismo torácico cerrado. La pared torácica de un niño es relativamente flexible, por lo que la parrilla costal absorbe menos fuerza y se transmite más a los pulmones. La insuficiencia respiratoria se puede detectar en el servicio de urgencias o durante las primeras 24 horas de hospitalización.

Las fracturas costales son consecuencia de una fuerza externa significativa, se observan en pacientes con lesiones más graves y se asocian a una tasa de mortalidad más elevada. El volet costal, causado por fracturas costales múltiples, es raro en niños. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico se exponen en la tabla.

4.2 Traumatismos de la columna cervical

  

   Las lesiones de la columna cervical ocurren en menos del 2% de los niños con politraumatismos, pero se asocia a una morbimortalidad significativa. Las lesiones óseas afectan sobre todo de C1 a C4 en niños menores de 8 años. En niños mayores, ocurren por igual en la zona superior e inferior de la columna cervical; sin embargo, los índices de mortalidad son superiores en pacientes con lesiones de la parte alta de la columna.

 Las lesiones de médula cervical sin alteraciones óseas radiológicas (LMCSAR) en placas simples suceden en alrededor del 20% de los niños con lesiones de la columna cervical. Los pacientes con LMCSAR tienen síntomas neurológicos persistentes y anomalías de la médula espinal en la resonancia magnética. 

Aproximadamente un 30% de todos los pacientes con lesiones de la columna cervical tiene déficit neurológicos permanentes. La evaluación comienza con una historia y una exploración neurológica detalladas. 

La identificación del mecanismo de la lesión ayuda a estimar la probabilidad de una lesión cervical. Habría que preguntar tanto al paciente como a los paramédicos si hubo algún síntoma o signo neurológico, como debilidad o sensaciones anormales, que se resolviera antes de la llegada. En un niño con síntomas neurológicos transitorios y radiografías normales hay que considerar la posibilidad de LMCSAR.

Siempre que la historia, la exploración física o el mecanismo de la lesión sugieran una lesión de la columna cervical, deben realizarse radiografías (incluidas las proyecciones lateral, anteroposterior y de odontoides) tras la reanimación inicial. 

La TC de la columna cervical puede ser un complemento valioso a las radiografías; algunos centros usan esta prueba como primera herramienta diagnóstica. La TC ayuda si se sospecha de una fractura de odontoides, porque los niños pequeños cooperan poco para poder obtener una radiografía simple de la «boca abierta» (odontoides). 

La resonancia magnética es especialmente útil para niños con sospecha de LMCSAR. Es esencial el diagnóstico rápido de la lesión medular, porque iniciar el tratamiento con altas dosis de metilprednisolona intravenosa en las primeras 8 horas de la lesión medular puede mejorar los resultados motores, y es el tratamiento habitual.

4.1 Traumatismo craneoencefálico

Se debe asignar una puntuación del GCS o GCS pediátrico a todo niño con un traumatismo craneoencefálico significativo. Esta escala valora la apertura de ojos y las respuestas verbal y motora. En el GCS pediátrico, la respuesta verbal está modificada según la edad; clasifica la discapacidad neurológica, y la realización de valoraciones seriadas del mismo puede detectar mejoría o deterioro en el tiempo. Los pacientes con una puntuación baja 6-24 horas tras la lesión tienen un pronóstico sombrío. 

La TC craneal sin contraste se ha convertido en la prueba fundamental para determinar el tipo de lesión. Cuando ésta es grave, la lesión cerebral difusa con edema es un hallazgo grave y frecuente en la TC. Las lesiones hemorrágicas focales susceptibles de evacuación (hematoma epidural) son menos habituales, aunque muchas requieren una intervención quirúrgica inmediata.

La PIC se monitoriza de forma habitual, aunque variable, en niños con lesiones cerebrales graves (GCS igual o menor de 8 con hallazgos patológicos en la TC). Una ventaja del catéter intraventricular frente al intraparenquimatoso es que se puede drenar el LCR para tratar elevaciones agudas de la PIC. Deben tratarse de forma agresiva la hipotensión, la hipercapnia y la hipoxia para prevenir lesión cerebral secundaria. La presión de perfusión cerebral debe mantenerse en 40 mmHg y la hipotermia inducida para tratar la lesión cerebral traumática sigue siendo un tratamiento experimental y sin pruebas. 

Un niño con lesión cerebral grave debe recibir tratamiento agresivo en el servicio de urgencias, porque es muy difícil predecir de modo adecuado las consecuencias neurológicas de la lesión a largo plazo. En comparación con los adultos con lesiones similares, los niños tienen mejores resultados funcionales.