El tipo más frecuente de shock en el traumatismo es el hipovolémico por hemorragia. Entre los signos del shock se puede encontrar taquicardia, pulso débil, relleno capilar lento, piel fría, moteada y pálida, y alteración del nivel de conciencia. En fases precoces, la presión arterial se mantiene normal, debido a un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca y de las resistencias vasculares periféricas.
Un individuo puede perder hasta un 25% del volumen sanguíneo antes de que descienda la presión arterial. Es importante tener presente que el 25% del volumen sanguíneo es igual a 20 ml/kg, lo cual representa sólo 200 ml en un niño de 10 kg. Pérdidas >50% causan una hipotensión grave que, si es prolongada, puede convertirse en irreversible. Para controlar una hemorragia externa debe aplicarse presión directa. El pinzamiento a ciegas de los vasos sangrantes no es recomendable por el riesgo de lesionar las estructuras adyacentes.
La canalización de una vena grande, como la antecubital, suele ser la forma más rápida de conseguir un acceso intravenoso. Un catéter corto y grueso ofrece menos resistencia al flujo y permite una administración más rápida. Lo ideal sería insertar un segundo catéter en los primeros minutos de reanimación en un niño con lesiones graves. Si el acceso intravenoso resulta difícil, se puede insertar una vía intraósea a través de la cual se pueden administrar todas las medicaciones y líquidos. Otras alternativas pueden ser un acceso venoso central usando la técnica de Seldinger (vena femoral) o mediante disección quirúrgica (vena safena). El uso del ecógrafo puede ayudar a colocar el catéter venoso.
La reposición agresiva con líquidos intravenosos es esencial en las primeras etapas del shock para prevenir un deterioro posterior. Se debe realizar una infusión rápida con una solución cristaloide isotónica, como Ringer lactato o suero salino fisiológico (20 ml/kg). No existe consenso que apoye el uso rutinario de coloides o suero salino hipertónico (3%). Cuando sea necesario se pueden administrar bolos repetidos de cristaloides.
La mayoría de los niños se estabiliza solamente con la administración de soluciones cristaloides. Sin embargo, si el paciente está todavía en shock después de bolos que alcancen un total de 40-60 ml/kg de solución cristaloide, se deben transfundir 10-15 ml/kg de concentrados de hematíes de sangre cruzada. Aunque no es lo ideal, se puede usar sangre grupo específica u O-negativo mientras se dispone de sangre cruzada. Cuando persiste el shock a pesar de estas medidas, suele estar indicada la cirugía para detener la hemorragia interna.
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