4.9 Apoyo psicológico y social

   El traumatismo multisistémico grave puede tener como consecuencia dificultades psicológicas y sociales significativas a largo plazo, tanto para el niño como para su familia, en particular cuando hay un traumatismo craneoencefálico grave. 

Al igual que los adultos, los niños tienen riesgo de síntomas depresivos y síndrome de estrés postraumático. Los cuidadores se enfrentan a un estrés persistente y se ha visto que tienen más síntomas psicológicos. Por tanto, el apoyo psicológico y social es muy importante.

4.8 Parada cardiorespiratoria

      La prevención del deterioro fisiológico es crucial. Los niños que sufren lesiones múltiples por traumatismo cerrado tienen un 0-2% de supervivencia una vez que sucede la parada cardíaca sin pulso. Por desgracia, es muy probable que los pocos que sobreviven a la reanimación tras una parada sin pulso tengan alteraciones

neurológicas graves.

4.7 Evaluación radiológica y de laboratorio

   
   Para evitar diagnósticos erróneos, algunos expertos recomiendan la realización rutinaria de una gran cantidad de estudios en el servicio de urgencias. Entre éstos se incluyen: radiografía lateral de columna cervical y la anteroposterior de tórax y pelvis, gasometría arterial, hemograma completo, determinación en plasma de electrólitos, glucemia, urea, creatinina y amilasa, pruebas de función hepática, tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, y análisis de orina. 

Un aspecto positivo de estandarizar la evaluación de los pacientes con politraumatismo es que se necesitan tomar pocas decisiones sobre bases individuales, lo que a veces facilita el manejo en un servicio de urgencias.

Estos estudios de laboratorio y radiológicos tienen ventajas y limitaciones. La radiografía lateral de columna cervical puede pasar por alto lesiones significativas. Cuando es necesario evaluar la oxigenación, la ventilación y el equilibrio acidobásico, es útil una gasometría. Un déficit de base importante se asocia con una mortalidad elevada. Los niveles de hemoglobina y hematocrito proporcionan valores de referencia en el servicio de urgencias, pero pueden no haberse equilibrado después de una hemorragia en el momento de su determinación. Unas pruebas de función hepática o unos niveles de amilasa en plasma elevados se pueden encontrar en pacientes con un traumatismo abdominal importante, pero la mayoría de los enfermos con un traumatismo abdominal cerrado tienen indicaciones clínicas de TC o cirugía. En la mayoría de los niños previamente sanos las pruebas de coagulación son normales; pueden alterarse después de un traumatismo craneoencefálico importante. Aunque se recomiendan de forma rutinaria los análisis de orina o el uso de tiras reactivas para niños, los datos de estudios realizados en adultos sugieren que puede ser innecesario en pacientes sin hematuria franca o hipotensión.

4.6 Traumatismo de las extremidades

   La exploración meticulosa de las extremidades es esencial porque las fracturas de las extremidades se encuentran entre las lesiones que con más frecuencia pasan desapercibidas en los niños con politraumatismos. 

Se deben inspeccionar todas las extremidades en busca de deformidades, hinchazón y contusiones, dolor a la palpación, y evaluar su movilidad activa y pasiva, así como su sensibilidad y perfusión. Las fracturas de las extremidades pueden pasar desapercibidas al principio en un paciente con lesiones graves, ya que los médicos se centran más en las lesiones potencialmente mortales.

Antes de realizar radiografías se deben inmovilizar los posibles esguinces y fracturas, y administrar analgesia. La colocación de una férula en una fractura de fémur ayuda a aliviar el dolor y puede disminuir la pérdida de sangre. Se debe consultar con un cirujano ortopédico de inmediato para evaluar a un niño con síndrome compartimental u otra causa de compromiso neurovascular, o con una fractura abierta.

4.5 Traumatismo de vías genitourinarias bajas

   

  Se debe inspeccionar el periné y evaluar la estabilidad de los huesos pélvicos. 

Las lesiones uretrales son más frecuentes en varones. Entre los hallazgos sugerentes de una lesión uretral se encuentran la equimosis escrotal o labial, la presencia de sangre en el meato uretral, hematuria franca y una próstata en posición superior en el tacto rectal (en un varón adolescente). 

Una fractura pélvica es también un marcador de posible lesión genitourinaria. 

Cualquiera de estos hallazgos supone una contraindicación de sondaje uretral y exige la consulta con un urólogo. La uretrocistografía y la TC de pelvis y abdomen se usan para determinar la extensión de la lesión.

4.4 Traumatismo abdominal

   Las contusiones, hematomas y laceraciones hepáticas y esplénicas representan la mayoría de las lesiones intraabdominales por traumatismos cerrados. Los riñones, el páncreas y el duodeno se encuentran relativamente preservados debido a su localización retroperitoneal. Las lesiones pancreáticas y duodenales son más frecuentes tras un impacto con el manillar de una bicicleta o un golpe directo en el abdomen.

Aunque es fundamental realizar una exploración minuciosa para detectar lesiones intraabdominales, a veces resulta difícil. Puede haber hallazgos engañosos debidos a la distensión gástrica por el llanto o por la falta de cooperación de un niño en edad de empezar a andar. 

La exploración requiere tranquilizar al niño, distraerlo y realizar una palpación suave y persistente. Entre los hallazgos importantes se encuentra la búsqueda de distensión, contusiones y dolor. La utilidad del tacto rectal para evaluar el traumatismo intraabdominal y genitourinario se ha puesto en duda, en particular en niños pequeños. 

La presencia de signos y síntomas específicos es útil para que el médico se haga una idea del mecanismo de la lesión y la posibilidad de que se hayan producido determinadas lesiones. El dolor localizado en el hombro izquierdo puede hablarnos de traumatismo esplénico. La marca de un cinturón de seguridad en el abdomen sugiere una lesión intestinal o mesentérica.

Una TC abdominal con contraste identifica con rapidez la presencia de alteraciones estructurales y funcionales y es el método diagnóstico de elección en un niño estable. Tiene una sensibilidad y especificidad excelentes para lesiones esplénicas, hepáticas y renales, pero no debe ser la única prueba para detectar lesiones intestinales, diafragmáticas y pancreáticas. La administración de contraste oral añade poca información acerca de la mayoría de las lesiones y no suele recomendarse. Su uso en niños con posible perforación intestinal es controvertido, porque son frecuentes los falsos negativos en la TC.

 La ecografía abdominal localizada en caso de traumatismos puede ayudar a detectar hemoperitoneo; la sensibilidad baja, aunque variable, de esta prueba en niños sugiere que no debe usarse para excluir lesión intraabdominal 

El tratamiento conservador se ha convertido en el habitual para las lesiones esplénicas, hepáticas y renales secundarias a traumatismo cerrado en niños hemodinámicamente estables. La mayoría de ellos puede tratarse de modo no quirúrgico. Además de evitar las complicaciones perioperatorias, el tratamiento conservador disminuye la necesidad de transfusión sanguínea y acorta el tiempo de estancia hospitalaria. Las indicaciones de laparotomía se encuentran en la tabla. La reparación esplénica, si es posible, es preferible a la esplenectomía

4.3 Traumatismo torácico

   La contusión pulmonar se produce con frecuencia en niños pequeños con traumatismo torácico cerrado. La pared torácica de un niño es relativamente flexible, por lo que la parrilla costal absorbe menos fuerza y se transmite más a los pulmones. La insuficiencia respiratoria se puede detectar en el servicio de urgencias o durante las primeras 24 horas de hospitalización.

Las fracturas costales son consecuencia de una fuerza externa significativa, se observan en pacientes con lesiones más graves y se asocian a una tasa de mortalidad más elevada. El volet costal, causado por fracturas costales múltiples, es raro en niños. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico se exponen en la tabla.

4.2 Traumatismos de la columna cervical

  

   Las lesiones de la columna cervical ocurren en menos del 2% de los niños con politraumatismos, pero se asocia a una morbimortalidad significativa. Las lesiones óseas afectan sobre todo de C1 a C4 en niños menores de 8 años. En niños mayores, ocurren por igual en la zona superior e inferior de la columna cervical; sin embargo, los índices de mortalidad son superiores en pacientes con lesiones de la parte alta de la columna.

 Las lesiones de médula cervical sin alteraciones óseas radiológicas (LMCSAR) en placas simples suceden en alrededor del 20% de los niños con lesiones de la columna cervical. Los pacientes con LMCSAR tienen síntomas neurológicos persistentes y anomalías de la médula espinal en la resonancia magnética. 

Aproximadamente un 30% de todos los pacientes con lesiones de la columna cervical tiene déficit neurológicos permanentes. La evaluación comienza con una historia y una exploración neurológica detalladas. 

La identificación del mecanismo de la lesión ayuda a estimar la probabilidad de una lesión cervical. Habría que preguntar tanto al paciente como a los paramédicos si hubo algún síntoma o signo neurológico, como debilidad o sensaciones anormales, que se resolviera antes de la llegada. En un niño con síntomas neurológicos transitorios y radiografías normales hay que considerar la posibilidad de LMCSAR.

Siempre que la historia, la exploración física o el mecanismo de la lesión sugieran una lesión de la columna cervical, deben realizarse radiografías (incluidas las proyecciones lateral, anteroposterior y de odontoides) tras la reanimación inicial. 

La TC de la columna cervical puede ser un complemento valioso a las radiografías; algunos centros usan esta prueba como primera herramienta diagnóstica. La TC ayuda si se sospecha de una fractura de odontoides, porque los niños pequeños cooperan poco para poder obtener una radiografía simple de la «boca abierta» (odontoides). 

La resonancia magnética es especialmente útil para niños con sospecha de LMCSAR. Es esencial el diagnóstico rápido de la lesión medular, porque iniciar el tratamiento con altas dosis de metilprednisolona intravenosa en las primeras 8 horas de la lesión medular puede mejorar los resultados motores, y es el tratamiento habitual.

4.1 Traumatismo craneoencefálico

Se debe asignar una puntuación del GCS o GCS pediátrico a todo niño con un traumatismo craneoencefálico significativo. Esta escala valora la apertura de ojos y las respuestas verbal y motora. En el GCS pediátrico, la respuesta verbal está modificada según la edad; clasifica la discapacidad neurológica, y la realización de valoraciones seriadas del mismo puede detectar mejoría o deterioro en el tiempo. Los pacientes con una puntuación baja 6-24 horas tras la lesión tienen un pronóstico sombrío. 

La TC craneal sin contraste se ha convertido en la prueba fundamental para determinar el tipo de lesión. Cuando ésta es grave, la lesión cerebral difusa con edema es un hallazgo grave y frecuente en la TC. Las lesiones hemorrágicas focales susceptibles de evacuación (hematoma epidural) son menos habituales, aunque muchas requieren una intervención quirúrgica inmediata.

La PIC se monitoriza de forma habitual, aunque variable, en niños con lesiones cerebrales graves (GCS igual o menor de 8 con hallazgos patológicos en la TC). Una ventaja del catéter intraventricular frente al intraparenquimatoso es que se puede drenar el LCR para tratar elevaciones agudas de la PIC. Deben tratarse de forma agresiva la hipotensión, la hipercapnia y la hipoxia para prevenir lesión cerebral secundaria. La presión de perfusión cerebral debe mantenerse en 40 mmHg y la hipotermia inducida para tratar la lesión cerebral traumática sigue siendo un tratamiento experimental y sin pruebas. 

Un niño con lesión cerebral grave debe recibir tratamiento agresivo en el servicio de urgencias, porque es muy difícil predecir de modo adecuado las consecuencias neurológicas de la lesión a largo plazo. En comparación con los adultos con lesiones similares, los niños tienen mejores resultados funcionales.

4. Evaluación secundaria

  

  Durante la evaluación secundaria, el médico completa una exploración física detallada de la cabeza a los pies. Las entidades pertenecientes a esta evaluación pueden clasificarse de la siguiente manera:  

• Traumatismo craneoencefálico
• Traumatismo de la columna cervical
• Traumatismo torácico
• Traumatismo abdominal
• Traumatismo de vias genitourinarias bajas
• Traumatismo de las extremidades
• Evaluación radiológica y de laboratorio
• Parada cardiorespiratoria
• Apoyo psicológico y social

3.5 Control de la exposición y del entorno

   Ha de cortarse toda la ropa para dejar al descubierto cualquier lesión; es lo más rápido y reduce al mínimo la movilización innecesaria del paciente.

Los niños a menudo llegan algo hipotérmicos debido a sus elevados índices de área de superficie corporal y masa. Se les puede calentar con calor radiante además de arroparles con mantas calientes y con líquidos intravenosos.

3.4 Déficit neurológico

   En la evaluación primaria, el estatus neurológico se evalúa brevemente mediante la valoración del nivel de conciencia y la determinación del tamaño y la reactividad pupilar. El nivel de conciencia se puede valorar usando la regla nemotécnica AVDA: alerta, respuesta a órdenes verbales, respuesta a estímulos dolorosos o arreactivo.

Los traumatismos craneoencefálicos representan alrededor del 70% de las muertes pediátricas por traumatismo cerrado. La lesión cerebral primaria directa ocurre en segundos y es irreversible; la lesión secundaria se debe a la anoxia o a la isquemia subsiguientes. El objetivo es reducir al mínimo la lesión secundaria asegurando una oxigenación, ventilación y perfusión adecuadas y manteniendo una presión intracraneal (PIC) normal. 

Un niño con disfunción neurológica grave, con un GCS igual o menor a 8, debe intubarse. Los signos de aumento de PIC, incluidos deterioro neurológico progresivo o signos de herniación transtentorial, requieren un tratamiento inmediato.

La hiperventilación disminuye la PaCO2, lo que da lugar a vasoconstricción cerebral, reducción del flujo sanguíneo cerebral y descenso de la PIC. La hiperventilación enérgica y prolongada no se recomienda, porque la posterior vasoconstricción puede disminuir de modo excesivo la perfusión u oxigenación cerebral. La hiperventilación breve es una opción inmediata para pacientes en los que se ha producido un incremento agudo de la PIC.

 El manitol disminuye la PIC y puede mejorar la supervivencia, pero dado que actúa a través de diuresis osmótica, puede exacerbar la hipovolemia y debe utilizarse con cautela. El suero salino hipertónico puede ser un agente útil para controlar la PIC en pacientes con lesión craneoencefálica grave. Se debe consultar al neurocirujano. Si persisten los signos de hipertensión intracraneal, el neurocirujano debe decidir si intervenir quirúrgicamente de modo urgente.

3.3 Circulación

El tipo más frecuente de shock en el traumatismo es el hipovolémico por hemorragia. Entre los signos del shock se puede encontrar taquicardia, pulso débil, relleno capilar lento, piel fría, moteada y pálida, y alteración del nivel de conciencia. En fases precoces, la presión arterial se mantiene normal, debido a un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca y de las resistencias vasculares periféricas.

Un individuo puede perder hasta un 25% del volumen sanguíneo antes de que descienda la presión arterial. Es importante tener presente que el 25% del volumen sanguíneo es igual a 20 ml/kg, lo cual representa sólo 200 ml en un niño de 10 kg. Pérdidas >50% causan una hipotensión grave que, si es prolongada, puede convertirse en irreversible. Para controlar una hemorragia externa debe aplicarse presión directa. El pinzamiento a ciegas de los vasos sangrantes no es recomendable por el riesgo de lesionar las estructuras adyacentes. 

La canalización de una vena grande, como la antecubital, suele ser la forma más rápida de conseguir un acceso intravenoso. Un catéter corto y grueso ofrece menos resistencia al flujo y permite una administración más rápida. Lo ideal sería insertar un segundo catéter en los primeros minutos de reanimación en un niño con lesiones graves. Si el acceso intravenoso resulta difícil, se puede insertar una vía intraósea a través de la cual se pueden administrar todas las medicaciones y líquidos. Otras alternativas pueden ser un acceso venoso central usando la técnica de Seldinger (vena femoral) o mediante disección quirúrgica (vena safena). El uso del ecógrafo puede ayudar a colocar el catéter venoso.

La reposición agresiva con líquidos intravenosos es esencial en las primeras etapas del shock para prevenir un deterioro posterior. Se debe realizar una infusión rápida con una solución cristaloide isotónica, como Ringer lactato o suero salino fisiológico (20 ml/kg). No existe consenso que apoye el uso rutinario de coloides o suero salino hipertónico (3%). Cuando sea necesario se pueden administrar bolos repetidos de cristaloides. 

La mayoría de los niños se estabiliza solamente con la administración de soluciones cristaloides. Sin embargo, si el paciente está todavía en shock después de bolos que alcancen un total de 40-60 ml/kg de solución cristaloide, se deben transfundir 10-15 ml/kg de concentrados de hematíes de sangre cruzada. Aunque no es lo ideal, se puede usar sangre grupo específica u O-negativo mientras se dispone de sangre cruzada. Cuando persiste el shock a pesar de estas medidas, suele estar indicada la cirugía para detener la hemorragia interna.

3.2 Respiración

   La respiración se valora determinando la frecuencia respiratoria, visualizando el movimiento de la pared torácica para valorar la simetría, la profundidad y el uso de la musculatura accesoria, y auscultando los sonidos respiratorios en ambas axilas. Además de buscar cianosis, debe registrarse la pulsioximetría. 

Si la respiración es inadecuada, hay que iniciar de inmediato la ventilación con mascarilla y bolsa con oxígeno al 100%, seguida de intubación endotraqueal.  Los detectores de CO2 teleespiratorio ayudan a verificar la colocación adecuada del tubo y están recomendados por el curso de soporte vital avanzado en pediatría.

El traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria. En un niño inconsciente con una lesión craneoencefálica grave se pueden presentar diferentes alteraciones de la respiración, como la respiración de Cheyne-Stokes, respiraciones lentas irregulares o apnea.

Aunque menos frecuentes que la contusión pulmonar, el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo amenazan la vida de forma inmediata. 

El neumotórax a tensión se produce cuando el aire se acumula a tensión en el espacio pleural, se compacta el pulmón adyacente y se empuja al mediastino hacia el hemitórax opuesto, y se comprimen el corazón, los grandes vasos y el pulmón contralateral. Tanto la ventilación como el gasto cardíaco resultarán alterados. Entre los hallazgos característicos se puede encontrar cianosis, taquipnea, retracciones, asimetría de la elevación torácica, desviación contralateral de la tráquea, disminución del murmullo vesicular en el lado ipsolateral, enfisema sub-cutáneo y signos de shock. La toracocentesis con aguja, seguida de toracostomía con inserción de un tubo torácico, es diagnóstica y salva la vida. 

El hemotórax se produce por la lesión de los vasos intercostales, los pulmones, el corazón o los grandes vasos. Cuando la ventilación es adecuada, la reposición con líquidos debe comenzar antes de la evacuación, porque se puede drenar una gran cantidad de sangre a través del tubo de tórax y provocar un shock.

3.1 Vía Áerea/Columna cervical

   Es de capital importancia optimizar la ventilación y la oxigenación, mientras se protege la columna cervical de un daño potencial posterior. Inicialmente, en cualquier niño con traumatismos cerrados múltiples hay que sospechar una lesión de la columna cervical.

Los niños tienen riesgo de sufrir estas lesiones debido al tamaño relativamente grande de sus cabezas que aumenta las fuerzas de flexo-extensión, y a la debilidad de los músculos cervicales que predispone a la lesión de ligamentos.

La movilización innecesaria de la columna cervical puede causar parálisis, por lo que deben inmovilizarse la columna cervical, torácica y lumbar en posición neutra mediante un collarín cervical rígido, inmovilizadores laterales para la cabeza, y unas cintas sobre la frente, torso y muslos que sujeten al niño a una tabla rígida. 

La obstrucción de la vía respiratoria se manifiesta como ronquido, borboteo, ronquera, estridor y/o disminución de los sonidos respiratorios a pesar de la existencia de un buen esfuerzo respiratorio. 

La obstrucción aérea es más frecuente en niños que en adultos porque su cavidad oral es más pequeña, su lengua proporcionalmente más larga y la cantidad de tejido amigdalar y adenoideo es mayor, la apertura glótica es más alta y anterior y la tráquea más estrecha. 

La obstrucción es frecuente en pacientes con traumatismos craneales graves por varias razones, entre las que se incluyen un descenso del tono muscular que permite que la lengua caiga hacia atrás y ocluya la vía respiratoria. 

Con el traumatismo, la oclusión también puede deberse a fracturas mandibulares o de los huesos de la cara, lesiones de la laringe o la tráquea por aplastamiento, secreciones como sangre o vómito o por aspiración de un cuerpo extraño. 

Si es necesario abrir la vía respiratoria, se recomienda la maniobra de tracción mandibular sin movilizar la cabeza. Este procedimiento reduce al mínimo la movilización de la columna cervical. En un niño inconsciente se puede insertar una cánula orofaríngea para prevenir el desplazamiento posterior de los tejidos mandibulares. Un niño semiconsciente tendrá náuseas con una cánula orofaríngea pero puede tolerar una vía nasofaríngea. 

Maniobra de Tracción mandibular

Si estas maniobras unidas a la succión no abren la vía respiratoria, está indicada la intubación endotraqueal. La cricotiroidotomía urgente sólo se necesita en menos del 1% de las víctimas.

3. Evaluación primaria

  Durante la evaluación primaria, el médico realiza una valoración rápida y trata cualquier lesión potencialmente mortal. 

Las principales causas de muerte poco después de un traumatismo son la obstrucción de la vía respiratoria, la insuficiencia respiratoria, el shock por hemorragia y la lesión del SNC. 

La evaluación primaria se guía por el ABCDE: vía respiratoria, respiración, circulación, déficit neurológico, y exposición del paciente y control del entorno.

2. Regionalización y equipos traumatológicos

     

     Las tasas de morbilidad y mortalidad han descendido en regiones geográficas con sistemas globales coordinados de atención al niño con politraumatismo. De modo particular, la existencia de centros de traumatología de referencia se ha asociado con un descenso de la mortalidad. 

En el lugar de los hechos, los paramédicos deben proporcionar el soporte vital avanzado necesario y realizar la clasificación (tabla). Generalmente, es preferible obviar los hospitales locales y transportar de modo rápido al niño grave directamente a un centro de traumatología pediátrica o a un centro traumatológico con atención pediátrica.

Cuando se avisa al servicio de urgencias receptor antes de que el niño llegue, debe movilizarse el equipo traumatológico. Cada miembro tiene funciones definidas. 

Un cirujano experimentado o, un médico de urgencias dirigen el equipo. Es importante designar a un miembro identificable para que lidere el equipo porque mejora la evolución del paciente. 

Otros especialistas, sobre todo neurocirujanos y cirujanos ortopédicos, deben estar inmediatamente disponibles, y el personal de quirófano debe estar avisado.

El estatus hemodinámico, las localizaciones anatómicas y/o los mecanismos de la lesión se usan para determinar si se debe activar al equipo de atención al politraumatizado. 

La atención debe centrarse en el compromiso hemodinámico y no tanto en el mecanismo de la lesión. Se han desarrollado escalas de puntuación que usan parámetros similares con el fin de predecir la evolución del paciente. 

1. Epidemiología

     
   Las lesiones son la causa más frecuente de muerte en niños de edades comprendidas entre 1 y 17 años en los países industrializados. 

Según un informe de UNICEF del año 2001, los accidentes de tráfico, las lesiones intencionadas, los ahogamientos, las caídas, las quemaduras, los envenenamientos y otras situaciones traumáticas son las responsables de más de 20.000 muertes de niños al año, en los países más ricos del mundo. Sólo los accidentes de tráfico causan el 41% de las muertes relacionadas con las lesiones.

El traumatismo se clasifica normalmente en función de las partes del cuerpo lesionadas de modo significativo (una o más), la gravedad de las lesiones (leve, moderada o grave) y el mecanismo lesional (cerrado, penetrante). 

En la infancia predomina el traumatismo cerrado, que supone más del 90% de los ingresos. En la adolescencia, es más frecuente el traumatismo penetrante y tiene una mayor mortalidad.

Las muertes representan sólo una pequeña fracción del total de traumatismos.  Muchos supervivientes sufren limitaciones funcionales permanentes o temporales.